dijous, 24 d’agost de 2017

Coincidencias entre Ansiedad, Depresión y el Trastorno Obsesivo Compulsivo

Introducción y objetivos

Las coincidencias entre el trastorno depresivo mayor (TDM), los trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) pueden analizarse desde la perspectiva de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). En el DSM-5, los trastornos de ansiedad y el TOC fueron incluidos en capítulos separados, a diferencia de las versiones anteriores, en las cuales ambos cuadros se incluían en la categoría de trastornos de ansiedad. En general, los diagnósticos clínicos se realizan por agrupamiento o fraccionamiento de signos y síntomas, es decir, los diagnósticos se dividen entre los que se reconocen debido a las similitudes entre diferentes cuadros y aquellos obtenidos mediante el análisis de las diferencias entre los cuadros clínicos. Las clasificaciones diagnósticas son preliminares y seguidas por una evaluación más profunda, destinada a comprender la enfermedad en cuestión. En consecuencia, el diagnóstico del TDM, los trastornos de ansiedad o el TOC puede coincidir con los síntomas principales que refiere el paciente, aunque dichos síntomas también pueden observarse en pacientes con cuadros alternativos que podrán requerir el mismo tratamiento. La coincidencia sintomática pude explicarse en términos neurobiológicos.


Fundamentos del agrupamiento

De acuerdo con la información incluida en el DSM-5, las enfermedades mentales tienen características en común que las relacionan, e incluyen factores terapéuticos, neurales, familiares, genéticos, ambientales y relacionados con biomarcadores y vías de procesamiento emocional, entre otros. La consideración de factores numerosos y globales resultó en la agrupación dimensional de los trastornos por internalización y externalización. Las similitudes entre la depresión, la ansiedad y el TOC pueden explicarse mediante el análisis de los mecanismos cerebrales en común, lo cual implica la existencia de genes compartidos y coincidencias terapéuticas. No obstante, también debe considerarse la simple coincidencia sintomática entre diferentes enfermedades, así como la coaparición de síndromes completos en un mismo individuo. Los diferentes trastornos de ansiedad tienen un nivel elevado de comorbilidad entre sí, en tanto que la depresión se observa en comorbilidad con todos los trastornos de ansiedad. Es decir, existe un nivel considerable de comorbilidad entre los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Según un modelo de procesamiento emocional normal, existe una solución bidimensional de afectividad negativa y positiva. El afecto negativo es una dimensión del malestar subjetivo que predice la coincidencia entre la ansiedad y la depresión. La dimensión del afecto positivo predice que un paciente que refiere sentirse contento también manifestará interés, seguridad y atención. Esta dimensión se asocia en forma negativa con la tristeza en mayor medida que con el miedo. De acuerdo con lo antedicho, la anhedonia puede ser una característica de los trastornos del estado de ánimo, diferente de los trastornos de ansiedad; en cambio, el malestar generalizado y subjetivo es una dimensión compartida entre los trastornos de ansiedad y la depresión. Finalmente, se describió una tercera dimensión afectiva, la tensión somática y la hiperactivación, que es característica de la ansiedad. Muchos rasgos conductuales y trastornos psiquiátricos son heredables. De acuerdo con la información disponible, existe una coincidencia genética entre la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la depresión puede vincularse con el neuroticismo, un factor de riesgo que predice la aparición de trastornos de ansiedad, TOC y TDM y es heredable en un 40%. De todos modos, se discute su fiabilidad.


Razones para el fraccionamiento

El análisis estructural de los síntomas permite apreciar que, si bien algunos son más generales, otros se relacionan en forma más específica con trastornos determinados. En este sentido, cada enfermedad posee características únicas que la distinguen frente al resto de los trastornos. Por ejemplo, la activación ansiosa desempeña un papel limitado como elemento sintomático específico en pacientes con trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático (TEPT) o TOC. En el caso del TEPT se observa el antecedente de exposición a un suceso traumático y la presencia de reviviscencias, en tanto que los pacientes con TOC presentan obsesiones y compulsiones. En consecuencia, en la práctica clínica, la evaluación diagnóstica tendrá componentes generales y específicos. De acuerdo con las recomendaciones diagnósticas propuestas por la British Association for Psychopharmacologyen pacientes con síntomas de ansiedad, en principio, debe definirse la presencia de depresión. Si se observa depresión, su tratamiento es prioritario. En cambio, en ausencia de síntomas depresivos, podrá efectuarse el diagnóstico específico de algún trastorno de ansiedad según los síntomas presentes.


Fragmentación de los trastornos

La determinación del fenotipo en pacientes con un mismo perfil genético depende de la edad de exposición a los factores precipitantes, entre otras causas. Esto tiene validez, por ejemplo, en el TDM y el TAG, cuadros que tienen características genéticas en común y cuya aparición depende de los estresores que padezca el individuo. También se sugiere la división de los factores genéticos relacionados con la agorafobia en un extremo y con las fobias específicas en el otro extremo. En este caso, la fobia social se ubica en una instancia intermedia. El resto de las asociaciones entre los trastornos se explican en términos de exposición a factores ambientales compartidos de riesgo. El riesgo de trastornos de ansiedad parece incrementarse con las experiencias familiares y personales del pasado. Dichas experiencias se combinan con factores del entorno que aumentan el riesgo de determinados trastornos de ansiedad. Según el autor, es necesario contar con estudios genéticos adicionales que permitan comprender las bases moleculares de las conductas relacionadas con las emociones.


Genética molecular y neurobiología

El neuroticismo puede ser el comienzo para el estudio de las bases genéticas de los trastornos de ansiedad y la identificación de biomarcadores que permitan comprender los mecanismos involucrados en la aparición de los trastornos. Según lo informado, existe una variación del gen 5-HTTLPR, que codifica para el transportador de serotonina, que se asocia con diferencias individuales relacionadas con el neuroticismo. Concretamente, los individuos que poseen la variante corta o alelos presentan un nivel mayor de neuroticismo y una menor expresión de ARNm correspondiente a dicho gen. También se informó un aumento de las probabilidades de depresión ante la exposición a factores ambientales de riesgo en pacientes con variaciones del gen 5-HTTLPR. La ansiedad se asocia con el aumento del procesamiento de estímulos relacionados con el miedo, lo cual parece relacionarse con el incremento de la sensibilidad y con la afectación de la discriminación. Es decir, se observa un sesgo de atención hacia estímulos generadores de ansiedad. El nivel elevado de neuroticismo se relaciona con el aumento del procesamiento de información emocional negativa. A su vez, la afectividad negativa en pacientes con trastornos de ansiedad se asocia con el incremento de la activación de la amígdala. También es posible que existan alteraciones relacionadas con la función amigdalina en común entre la ansiedad y la depresión, aunque es necesario contar con estudios adicionales al respecto.


Tratamiento farmacológico

Las drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes con depresión o ansiedad actúan sobre el procesamiento automático de sesgos negativos más allá de su efecto concreto sobre los síntomas de depresión y ansiedad. Esto resulta en el aumento del sesgo positivo relacionado con la memoria autorreferencial. Es sabido que tanto la ansiedad como la depresión se asocian con el incremento de la actividad de la amígdala. Esta estructura parece ser objetivo de acción farmacológica. De hecho, la paroxetina reduce la respuesta de la amígdala a los estímulos relacionados con el miedo; es decir, el tratamiento de los pacientes con ansiedad y depresión parece asociarse con la corrección de la hiperactividad. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) tienen un espectro amplio de eficacia en pacientes con depresión mayor, trastornos de ansiedad o TOC; no obstante, su empleo puede verse limitado por cuestiones de tolerabilidad. La duloxetina y la venlafaxina, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, son mejor tolerados que los ISRS y su uso se asoció con eficacia en presencia de depresión y TAG. Además, la venlafaxina fue de utilidad para prevenir las recaídas en pacientes con trastorno de pánico. La agomelatina resultó eficaz para el tratamiento agudo y la prevención de recaídas en pacientes con TAG y es de utilidad en aquellos con depresión mayor. Debido a que no ejerce acciones serotoninérgicas, el riesgo de síntomas de discontinuación y trastornos sexuales es bajo. La fenelzina, un inhibidor de la monoamino oxidasa, también resulta eficaz en pacientes con trastornos de ansiedad y depresión, aunque existen cuestiones de tolerabilidad y seguridad que limitan su uso. Las drogas que actúan sobre el receptor del GABA y facilitan la función del neurotransmisor, como las benzodiazepinas, resultaron eficaces en pacientes con trastorno de pánico, fobia social y TAG. No obstante, provocan efectos adversos como la sedación y la disfunción cognitiva. Además, no existe información que indique su eficacia en pacientes con depresión. La pregabalina bloquea los canales de glutamato dependientes de voltaje y resultó eficaz para el tratamiento agudo y preventivo de los pacientes con TAG y fobia social. Su administración a largo plazo puede generar aumento ponderal, en tanto que la interrupción abrupta del tratamiento se asoció con síntomas de discontinuación.


Conclusión

Los trastornos de ansiedad tienen características genéticas y biológicas en común, relacionadas con el malestar y la afectividad negativa. El tratamiento con ISRS actúa tanto sobre los trastornos de ansiedad como sobre los trastornos depresivos. De hecho, el sistema serotoninérgico y, especialmente, sus conexiones con la amígdala, parece brindar razones para explicar tanto los trastornos como los efectos terapéuticos de las drogas. Cada trastorno tiene características particulares que constituyen objetivos terapéuticos potenciales, cuya comprensión facilitará la creación de estrategias terapéuticas.

Resumen extraido de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

The Overlap Between Anxiety, Depression, and Obsessive-Compulsive Disorder. Goodwin GM. Dialogues in Clinical Neurosciences 17(3):249-260 Sep, 2015