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dijous, 24 d’agost de 2017

Coincidencias entre Ansiedad, Depresión y el Trastorno Obsesivo Compulsivo

Introducción y objetivos

Las coincidencias entre el trastorno depresivo mayor (TDM), los trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) pueden analizarse desde la perspectiva de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). En el DSM-5, los trastornos de ansiedad y el TOC fueron incluidos en capítulos separados, a diferencia de las versiones anteriores, en las cuales ambos cuadros se incluían en la categoría de trastornos de ansiedad. En general, los diagnósticos clínicos se realizan por agrupamiento o fraccionamiento de signos y síntomas, es decir, los diagnósticos se dividen entre los que se reconocen debido a las similitudes entre diferentes cuadros y aquellos obtenidos mediante el análisis de las diferencias entre los cuadros clínicos. Las clasificaciones diagnósticas son preliminares y seguidas por una evaluación más profunda, destinada a comprender la enfermedad en cuestión. En consecuencia, el diagnóstico del TDM, los trastornos de ansiedad o el TOC puede coincidir con los síntomas principales que refiere el paciente, aunque dichos síntomas también pueden observarse en pacientes con cuadros alternativos que podrán requerir el mismo tratamiento. La coincidencia sintomática pude explicarse en términos neurobiológicos.


Fundamentos del agrupamiento

De acuerdo con la información incluida en el DSM-5, las enfermedades mentales tienen características en común que las relacionan, e incluyen factores terapéuticos, neurales, familiares, genéticos, ambientales y relacionados con biomarcadores y vías de procesamiento emocional, entre otros. La consideración de factores numerosos y globales resultó en la agrupación dimensional de los trastornos por internalización y externalización. Las similitudes entre la depresión, la ansiedad y el TOC pueden explicarse mediante el análisis de los mecanismos cerebrales en común, lo cual implica la existencia de genes compartidos y coincidencias terapéuticas. No obstante, también debe considerarse la simple coincidencia sintomática entre diferentes enfermedades, así como la coaparición de síndromes completos en un mismo individuo. Los diferentes trastornos de ansiedad tienen un nivel elevado de comorbilidad entre sí, en tanto que la depresión se observa en comorbilidad con todos los trastornos de ansiedad. Es decir, existe un nivel considerable de comorbilidad entre los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Según un modelo de procesamiento emocional normal, existe una solución bidimensional de afectividad negativa y positiva. El afecto negativo es una dimensión del malestar subjetivo que predice la coincidencia entre la ansiedad y la depresión. La dimensión del afecto positivo predice que un paciente que refiere sentirse contento también manifestará interés, seguridad y atención. Esta dimensión se asocia en forma negativa con la tristeza en mayor medida que con el miedo. De acuerdo con lo antedicho, la anhedonia puede ser una característica de los trastornos del estado de ánimo, diferente de los trastornos de ansiedad; en cambio, el malestar generalizado y subjetivo es una dimensión compartida entre los trastornos de ansiedad y la depresión. Finalmente, se describió una tercera dimensión afectiva, la tensión somática y la hiperactivación, que es característica de la ansiedad. Muchos rasgos conductuales y trastornos psiquiátricos son heredables. De acuerdo con la información disponible, existe una coincidencia genética entre la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la depresión puede vincularse con el neuroticismo, un factor de riesgo que predice la aparición de trastornos de ansiedad, TOC y TDM y es heredable en un 40%. De todos modos, se discute su fiabilidad.


Razones para el fraccionamiento

El análisis estructural de los síntomas permite apreciar que, si bien algunos son más generales, otros se relacionan en forma más específica con trastornos determinados. En este sentido, cada enfermedad posee características únicas que la distinguen frente al resto de los trastornos. Por ejemplo, la activación ansiosa desempeña un papel limitado como elemento sintomático específico en pacientes con trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático (TEPT) o TOC. En el caso del TEPT se observa el antecedente de exposición a un suceso traumático y la presencia de reviviscencias, en tanto que los pacientes con TOC presentan obsesiones y compulsiones. En consecuencia, en la práctica clínica, la evaluación diagnóstica tendrá componentes generales y específicos. De acuerdo con las recomendaciones diagnósticas propuestas por la British Association for Psychopharmacologyen pacientes con síntomas de ansiedad, en principio, debe definirse la presencia de depresión. Si se observa depresión, su tratamiento es prioritario. En cambio, en ausencia de síntomas depresivos, podrá efectuarse el diagnóstico específico de algún trastorno de ansiedad según los síntomas presentes.


Fragmentación de los trastornos

La determinación del fenotipo en pacientes con un mismo perfil genético depende de la edad de exposición a los factores precipitantes, entre otras causas. Esto tiene validez, por ejemplo, en el TDM y el TAG, cuadros que tienen características genéticas en común y cuya aparición depende de los estresores que padezca el individuo. También se sugiere la división de los factores genéticos relacionados con la agorafobia en un extremo y con las fobias específicas en el otro extremo. En este caso, la fobia social se ubica en una instancia intermedia. El resto de las asociaciones entre los trastornos se explican en términos de exposición a factores ambientales compartidos de riesgo. El riesgo de trastornos de ansiedad parece incrementarse con las experiencias familiares y personales del pasado. Dichas experiencias se combinan con factores del entorno que aumentan el riesgo de determinados trastornos de ansiedad. Según el autor, es necesario contar con estudios genéticos adicionales que permitan comprender las bases moleculares de las conductas relacionadas con las emociones.


Genética molecular y neurobiología

El neuroticismo puede ser el comienzo para el estudio de las bases genéticas de los trastornos de ansiedad y la identificación de biomarcadores que permitan comprender los mecanismos involucrados en la aparición de los trastornos. Según lo informado, existe una variación del gen 5-HTTLPR, que codifica para el transportador de serotonina, que se asocia con diferencias individuales relacionadas con el neuroticismo. Concretamente, los individuos que poseen la variante corta o alelos presentan un nivel mayor de neuroticismo y una menor expresión de ARNm correspondiente a dicho gen. También se informó un aumento de las probabilidades de depresión ante la exposición a factores ambientales de riesgo en pacientes con variaciones del gen 5-HTTLPR. La ansiedad se asocia con el aumento del procesamiento de estímulos relacionados con el miedo, lo cual parece relacionarse con el incremento de la sensibilidad y con la afectación de la discriminación. Es decir, se observa un sesgo de atención hacia estímulos generadores de ansiedad. El nivel elevado de neuroticismo se relaciona con el aumento del procesamiento de información emocional negativa. A su vez, la afectividad negativa en pacientes con trastornos de ansiedad se asocia con el incremento de la activación de la amígdala. También es posible que existan alteraciones relacionadas con la función amigdalina en común entre la ansiedad y la depresión, aunque es necesario contar con estudios adicionales al respecto.


Tratamiento farmacológico

Las drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes con depresión o ansiedad actúan sobre el procesamiento automático de sesgos negativos más allá de su efecto concreto sobre los síntomas de depresión y ansiedad. Esto resulta en el aumento del sesgo positivo relacionado con la memoria autorreferencial. Es sabido que tanto la ansiedad como la depresión se asocian con el incremento de la actividad de la amígdala. Esta estructura parece ser objetivo de acción farmacológica. De hecho, la paroxetina reduce la respuesta de la amígdala a los estímulos relacionados con el miedo; es decir, el tratamiento de los pacientes con ansiedad y depresión parece asociarse con la corrección de la hiperactividad. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) tienen un espectro amplio de eficacia en pacientes con depresión mayor, trastornos de ansiedad o TOC; no obstante, su empleo puede verse limitado por cuestiones de tolerabilidad. La duloxetina y la venlafaxina, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, son mejor tolerados que los ISRS y su uso se asoció con eficacia en presencia de depresión y TAG. Además, la venlafaxina fue de utilidad para prevenir las recaídas en pacientes con trastorno de pánico. La agomelatina resultó eficaz para el tratamiento agudo y la prevención de recaídas en pacientes con TAG y es de utilidad en aquellos con depresión mayor. Debido a que no ejerce acciones serotoninérgicas, el riesgo de síntomas de discontinuación y trastornos sexuales es bajo. La fenelzina, un inhibidor de la monoamino oxidasa, también resulta eficaz en pacientes con trastornos de ansiedad y depresión, aunque existen cuestiones de tolerabilidad y seguridad que limitan su uso. Las drogas que actúan sobre el receptor del GABA y facilitan la función del neurotransmisor, como las benzodiazepinas, resultaron eficaces en pacientes con trastorno de pánico, fobia social y TAG. No obstante, provocan efectos adversos como la sedación y la disfunción cognitiva. Además, no existe información que indique su eficacia en pacientes con depresión. La pregabalina bloquea los canales de glutamato dependientes de voltaje y resultó eficaz para el tratamiento agudo y preventivo de los pacientes con TAG y fobia social. Su administración a largo plazo puede generar aumento ponderal, en tanto que la interrupción abrupta del tratamiento se asoció con síntomas de discontinuación.


Conclusión

Los trastornos de ansiedad tienen características genéticas y biológicas en común, relacionadas con el malestar y la afectividad negativa. El tratamiento con ISRS actúa tanto sobre los trastornos de ansiedad como sobre los trastornos depresivos. De hecho, el sistema serotoninérgico y, especialmente, sus conexiones con la amígdala, parece brindar razones para explicar tanto los trastornos como los efectos terapéuticos de las drogas. Cada trastorno tiene características particulares que constituyen objetivos terapéuticos potenciales, cuya comprensión facilitará la creación de estrategias terapéuticas.

Resumen extraido de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)

The Overlap Between Anxiety, Depression, and Obsessive-Compulsive Disorder. Goodwin GM. Dialogues in Clinical Neurosciences 17(3):249-260 Sep, 2015

dilluns, 10 d’agost de 2015

Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica.


Buena parte de las intervenciones farmacológicas cardiovasculares y antifractura recomendadas habitualmente en personas sanas carecen de una justificación sólida, es decir, que hayan demostrado claramente su eficacia, que el tamaño del efecto las haga rentable clínica y socialmente, y que hayan mostrado un claro balance beneficio/riesgo.

Los “objetivos terapéuticos” y la “definición operativa” de enfermedad o factor de riesgo, incluidos los instrumentos o tablas para calcular riesgos, son nuevas puertas de entrada para una potencial medicalización innecesaria.

El contexto de la medicina contemporánea, inmersa en un magma de conflictos de interés, obliga al médico a interpretar los resultados de los estudios y las propias recomendaciones de guías y consensos con distancia crítica, y a poner énfasis en el desarrollo de la habilidad de la prudencia clínica.

Artículo original. Ver / Descargar

dijous, 6 de novembre de 2014

Uso de benzodiacepinas y el riesgo de la enfermedad de Alzheimer: estudio de casos y controles


http://www.neurologia.com/


La revista British Medical Journal ha publicado un estudio sobre los efectos a largo plazo de las benzodiacepinas en tratamientos contra la ansiedad y los trastornos del sueño. Los autores han relacionado dichos tratamientos con la enfermedad de Alzheimer (EA) y sostienen que, aunque se detecta un mayor riesgo de demencia en los usuarios de benzodiacepinas, la naturaleza de esta asociación no queda clara.

Los científicos analizaron la relación entre el riesgo de EA y la exposición a los fármacos durante seis años, así como una posible correlación entre la dosis y la respuesta. Utilizando las bases de datos de un programa de seguros de salud canadiense, se identificaron 1.796 casos de EA, que se compararon, agrupados por edad y sexo, con un grupo control de 7.184 personas sanas. Los resultados mostraron que el uso de benzodiacepinas durante tres meses o más se asociaba con un mayor riesgo (hasta un 51%) de EA. Por el contrario, no se halló asociación alguna en quienes tomaron estos fármacos durante menos de tres meses.

Es decir, la fuerza de la asociación se incrementó con una mayor exposición y con el uso de benzodiacepinas de acción prolongada en lugar de las de acción corta. A pesar de que la relación aún no es definitiva, la fuerte asociación observada con la exposición a largo plazo refuerza la sospecha de una posible conexión directa.
[BMJ. 2014 Sep 9]
Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M, et al.

Article Original



Vida media de eliminación y la indicación de las benzodiacepinas reembolsados ​​por base de datos de reclamaciones administrativas en Québec (RAMQ) en 2000-09

Indicación
De acción prolongada (vida media ≥20 h)
De acción corta (vida media <20 h)
Ansiolíticos
Bromazepam (20 h)
El alprazolam (10-20 h)
El clordiazepóxido (5-30 h)
Lorazepam (10-20 h)
El clobazam (20 h)
El oxazepam (8 h)
Diazepam (32-47 h)
-
Hipnótico
Flurazepam (120-160 h)
Midazolam (1.5 a 2.5 h)
Nitrazepam (16-48 h)
Temazepam (5-8 h)
-
Triazolam (2 h)
Anticonvulsivos
Clonazepam (20-60 h)
-


¿Qué se sabe sobre este tema

  • En los países desarrollados el uso de benzodiacepinas sigue siendo muy prevalente y con frecuencia es crónica en las personas de edad avanzada a pesar de las recomendaciones.
  • Aunque se ha identificado un mayor riesgo de demencia en usuarios de benzodiazepinas, la naturaleza de esta asociación, ya sea causal o no, sigue siendo poco clara

Lo que este estudio añade

  • Existe una relación dosis-efecto entre el uso de benzodiazepinas y un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer en las personas mayores previamente tratadas durante más de tres meses, con el riesgo de ser más alto para formulaciones de acción prolongada
  • Ya sea causal o no, la naturaleza del enlace no puede establecerse definitivamente: el uso de benzodiazepina también podría ser un marcador temprano de una condición asociada con un mayor riesgo de demencia
  • La prescripción de benzodiacepinas en las personas mayores debe cumplir con las directrices de buenas prácticas que-es decir, la duración más corta con una preferencia para las formulaciones con una vida media corta






dilluns, 27 d’octubre de 2014

La intolerancia al error y la cultura de la culpa

Hay muchas razones por las que los médicos realizan demasiados estudios y sobretratamiento. Mucho se ha hecho hincapié en los incentivos financieros perversos que refuerzan ese comportamiento, así como en los esfuerzos de mercadeo comercial diseñados para crear una demanda de más pruebas, diagnóstico y tratamiento.1 2 3 4 5

Los médicos por sí mismos citan sobre todo el temor a las demandas judiciales por mala praxis como el motivo principal de esos  excesos. Pero se ha prestado menos atención a otros factores6 7 , ya sea a nivel individual o de la sociedad médica.

Creemos que la intolerancia hacia la incertidumbre y el error-entre los médicos, en la cultura médica, y en la cultura occidental en general- puede ser la razón más importante para que los médicos participen en excesos en su práctica. Ambos elementos (incertidumbre y error) necesitan ser enfrentados si queremos abordar el problema de los excesos de la llamada"demasiada medicina". 8 9

Autor: Jerome R Hoffman, professor emeritus of medicine, Hemal K Kanzaria, Robert Wood Johnson clinical scholar Fuente: BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5702 Intolerance of error and culture of blame drive medical excess

dimarts, 5 de març de 2013

CONCERTA, o la medicación del TDAH


Datos extraídos del prospecto y de la ficha completa del vademecum (información farmacológica acreditada).  

Que es CONCERTA y para que se utiliza 

Composición de Concerta
El principio activo es metilfenidato hidrocloruro
· Concerta contiene metilfenidato hidrocloruro
Los demás componentes son:
· Butilhidroxitolueno (E321), acetato de celulosa, hipromelosa (E464), ácido fosfórico concentrado, poloxámero 188, óxidos de polietileno 200K y 7000K, povidona K29-32, cloruro de sodio, ácido esteárico, ácido succínico, óxido de hierro negro (E172), óxido de hierro amarillo (E172)
· Cubierta-film: hipromelosa (E464), lactosa monohidrato, dióxido de titanio (E171), triacetina
· Cubierta transparente: cera carnauba, hipromelosa (E464), macrogol 400
· Tinta de impresión: óxido de hierro negro (E172), hipromelosa (E464), alcohol isopropilo, propilenglicol y agua purificada.

Para qué se utiliza
Concerta se utiliza para tratar “el trastorno por déficit de atención con hiperactividad” (TDAH).
· se utiliza en niños y adolescentes de edades comprendidas entre 6 y 18 años
· se utiliza sólo tras haber probado antes tratamientos que no incluyan medicamentos. Así como la terapia de comportamiento y asesoramiento.
Concerta no está indicado en el tratamiento de TDAH en niños menores de 6 años o para el inicio del tratamiento en adultos. Cuando el tratamiento se inicia a una corta edad, puede ser adecuado seguir tomando Concerta hasta que sea adulto. Su médico le aconsejará sobre esto.

dilluns, 3 de setembre de 2012

TDAH en la edad adulta: Cuando los medicamentos no son suficientes


Uso de la terapia cognitivo-conductual para entrenar la atención en pacientes con trastorno de hiperactividad por déficit de atención se suma a los beneficios de los medicamentos.
De los aproximadamente 4,4% de los adultos de EE.UU. con TDAH, muchos responden a la medicación, pero siguen teniendo síntomas. Esta terapia de complemento en el estudio participan 86 pacientes (edad media, 43) que había por lo menos leve y persistente sintomática inicialmente diagnosticados con TDAH en la infancia, fueron estables en los regímenes de medicación psicotrópica, y carecían de las principales comorbilidades psiquiátricas.

Trastorno Por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños/as. Efectos secundarios del Metilfenidato


El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (siglas en inglés ADHD – en español TDAH) en la infancia se diagnostica cuando el niño/a muestra seis o más síntomas específicos de inactividad y/o hiperactividad habitualmente durante más de seis meses y en más de dos entornos. No hay una única prueba para TDAH.
Un médico puede diagnosticar TDAH con la ayuda de las pautas medias que fija la Academia Americana de Pediatría. El diagnóstico de TDAH supone recolectar información de varias fuentes diferentes, incluyendo al personal de la escuela, los cuidadores del niño/a, y los padres. El médico considerará como el comportamiento del niño/a se puede comparar con el de otros niños/as de la misma edad.
Estado/circunstancia/enfermedad que puede acompañar el TDAH en la infancia
  • Deficiencia de aprendizaje – Más o menos del 20 por ciento al 30 por ciento de los niños/as que padecen TDAH sufren de alguna deficiencia de aprendizaje específica. La dislexia, un tipo de trastorno en la capacidad para leer, está extendida entre los niños/as que padecen TDAH.
  • Síndrome de Tourette – Muy pocos niños/as padecen este síndrome, pero muchos de los casos del síndrome de Tourette se han asociado con TDAH. El síndrome de Tourette es un trastorno neurológico que causa que los que lo sufren tengan varios tics nerviosos y manierismos repetitivos. Algunas de las personas con el síndrome de Tourette puede que se aclaren la garganta frecuentemente, que resoplen, olfateen o chillen sin control ciertas palabras.
  • Trastorno oposicional desafiante – Tantos como un tercio a la mitad de los niños/as con TDAH también padecen de trastorno oposicional desafiante (siglas en inglés ODD). A menudo estos niños/as son desobedientes y tienen arrebatos de genio.
  • Trastorno de conducta – Alrededor del 20 por ciento al 40 por ciento de los niños/as con TDAH puede que eventualmente desarrollen trastornos de conducta (siglas en inglés CD), un modelo más serio de comportamiento antisocial. Estos niños/as mienten o roban con frecuencia, y tienden a no respetar el bienestar de los demás. Corren el riesgo de crearse problemas en el colegio o con la policía.
  • Ansiedad y depresión – Algunos de los niños/as que tienen TDAH puede que también tengan ansiedad y depresión. Si se reconocen y tratan los síntomas de la ansiedad y la depresión, estos niños/as podrán tratar mucho mejor con los problemas que acompañan a la TDAH.
  • Manía/ trastorno bipolar – Algunos de los niños/as con TDAH pueden desarrollar a su vez manía. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios de humor entre periodos de excitabilidad y periodos de depresión. El niño/a bipolar puede tener momentos de humor eufórico y grandiosidad (ceñimientos de importancia), alternados con periodos de depresión o irritabilidad crónica.
Síntomas del TDAH en los niños/asLos niños/as con TDAH muestran signos de dificultad para prestar atención, hiperactividad, y/o impulsividad en formas específicas. Estos niños/as:
  • Se mueven constantemente
  • Se retuercen y mueven nerviosamente
  • No parecen estar escuchando
  • Tienen dificultades para jugar silenciosamente
  • A menudo hablan excesivamente
  • Interrumpen o se entrometen cuando hablan los demás
  • Se distraen fácilmente
  • No terminan sus tareas
Algunos comportamientos pueden parecer relacionados con TDAH, pero no lo son. Algunas de las causas que pueden hacer que haya un comportamiento similar al de TDAH son:
  • Un cambio repentino en su vida (como un divorcio, una muerte en la familia, o mudarse)
  • Ataques no detectados
  • Trastornos médicos que afecten a la función del cerebro
  • Ansiedad
  • Depresión

Los antidepresivos causan más daño que beneficios


El artículo ha vuelto a poner sobre la mesa el debate en torno a la utilización de los antidepresivos, tan habitualmente prescritos por los médicos de Atención Primaria y los especialistas en salud mental, y que en los últimos años ha sido objeto de importantes críticas, como la realizada por el equipo de Irving Kirsch (más información aquí). En esta ocasión, ha sido un equipo de investigación de la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá), liderado por el biólogo evolutivo Paul Andrews, quién ha lanzado la voz de alarma.

 Los autores del estudio han analizado el impacto de los antidepresivos en todos los procesos biológicos del cuerpo humano, concluyendo que, incluso en el mejor de los casos, los beneficios de estos fármacos no son comparables a los riesgos que conllevan para el organismo, entre los que se incluye la muerte prematura en pacientes de edad avanzada.
 Según explican los investigadores, hay que tener en cuenta que el mecanismo de acción de los antidepresivos se basa en aumentar los niveles de serotonina en el cerebro, dado su papel regulador del estado de ánimo. Sin embargo, la serotonina es un neurotransmisor involucrado en otros muchos procesos, como la digestión, la coagulación de la sangre, la reproducción o el crecimiento.
 De esta manera, y tras analizar el uso de estos fármacos en diferentes estudios, el equipo de Paul Andrews advierte que los antidepresivos conllevan serios efectos negativos en todos estos procesos que normalmente son regulados por la serotonina. Entre estos riesgos, destacan: problemas de crecimiento y desarrollo en bebés, problemas de estimulación sexual y de la función y desarrollo de los espermatozoides en adultos, dificultades digestivas (diarrea, estreñimiento, indigestión...) y dificultades en los procesos de coagulación (sangrado anormal), así como riesgo de accidente cerebrovascular en personas mayores. Además, los datos analizados muestran que las personas mayores que toman antidepresivos tienen una tasa de mortalidad más elevada en comparación con un grupo control.
 Para el director del estudio, las pruebas son amplias y evidentes respecto a los efectos nocivos de los antidepresivos. Sin embargo, añade, "hasta ahora los debates precedentes sobre los antidepresivos no tenían en cuenta la evaluación global del efecto de estos fármacos en todo el organismo(...) En este sentido, "tenemos que ser mucho más cautelosos en cuanto al uso generalizado de estos medicamentos", ya que "a millones de personas se les receta antidepresivos cada año, y el saber común acerca de estos fármacos nos hace creer que son seguros y eficaces". No obstante, advierte, los datos de este estudio "podrían cambiar nuestra forma de pensar respecto a estos fármacos tan conocidos". Si ampliamos nuestro punto de vista y evaluamos su efecto global: "se obtiene un beneficio mínimo frente a una importante lista de efectos negativos".
 Referencia:
 Paul W. Andrews, J. Anderson Thomson, Ananda Amstadter, Michael C. Neale. Primum Non Nocere: An Evolutionary Analysis of Whether Antidepressants Do More Harm than Good. Frontiers in Psychology, 2012; 3 DOI: 10.3389/fpsyg.2012.00117.

MÁS TERAPIA PSICOLÓGICA Y MENOS MEDICACIÓN para los trastornos de ansiedad y depresión


Tras entrevistar a un conjunto de pacientes, médicos de Atención Primaria, especialistas en salud mental y gerentes de centros especializados, la OCU ha detectado las siguientes carencias:
  • Se evidencia un enorme retraso y errores en la identificación del problema de salud mental que presenta el paciente hasta llegar al diagnóstico definitivo, con la consiguiente pérdida de tiempo, de recursos y complicación de la sintomatología.
  • El tratamiento psicológico, hoy por hoy, no es una alternativa generalizada, ni se ofrece a todos los pacientes. El médico de Atención Primaria -señala el estudio de la OCU- suele establecer un tratamiento farmacológico, aunque los pacientes deciden abstenerse, "porque recelan demasiado o porque los fármacos les hacen sentir zombies".
  • El bajo porcentaje de pacientes que es derivado a los especialistas en salud mental, tiene que sufrir una lista de espera de entre 2 y 4 meses.
  • Existen importantes diferencias territoriales en la atención en salud mental que se presta en los servicios de salud. En algunas CC.AA. los pacientes acceden a tratamiento psicológico; sin embargo, en otras, son derivados a un psiquiatra, que vuelve a centrar el tratamiento en los fármacos.
Pese a todo, resalta el estudio de la OCU, los pocos pacientes que llegan a recibir tratamiento psicológico "se muestran más agradecidos y son más tendentes a recomendar psicoterapia que fármacos".
A la luz de estos datos, la OCU reclama que se mejore la eficacia de la atención en salud mental que se ofrece para los problemas de ansiedad y depresión, a través de la implementación de tratamientos psicológicos accesibles a todas las personas que los precisen. Para la OCU, esto requiere reorganizar los servicios y aumentar el número de profesionales disponibles. Además, la OCU solicita, entre otras cuestiones:
  • Incidir en la prevención de los trastornos mentales, promocionando la salud, entendida en un amplio sentido.
  • Concienciar a los pacientes sobre el uso responsable
del sistema sanitario, haciéndoles ver que cualquier dificultad vital no tiene por qué solucionarse farmacológicamente.
 - Promover entre los médicos una administración responsable de los fármacos, "ajena a las presiones de los pacientes, la industria o la falta de tiempo".La atención de los problemas de ansiedad y depresión debe ajustarse a las recomendaciones basadas en la evidencia, que establecen que el tratamiento psicológico (y en concreto, la terapia cognitivo-conductual) es más eficaz y efectivo para los problemas de ansiedad y depresión.
 - En el ámbito de la intervención psicológica es necesario hacer un esfuerzo cuantitativo (formar a más profesionales) y cualitativo (mejorar el conocimiento y manejo de las distintas terapias aplicables).
 - Mejorar la dotación de los centros de Atención Primaria, ya que suponen la puerta de acceso de un número creciente de personas que acuden a consulta porque presentan dificultades para enfrentar los problemas de la vida cotidiana e incorporar a los especialistas de salud mental en este nivel de asistencia.
 Como ya ha informado Infocop en otras ocasiones, el Reino Unido inició una importante reforma en su sistema sanitario en esta dirección hace tres años. A través del Programa Improving Access to Psychological Therapies, incorporó la atención psicológica en los servicios de Atención Primaria de este país, respaldando su reforma en los estudios científicos que avalaban el tratamiento psicológico como primera elección para los problemas de ansiedad y depresión, y en un informe de la London Scholl of Economics (The Depression Report), que establecía las ventajas económicas y sociales de la implementación de estos servicios frente al abordaje farmacológico tradicional.
 El éxito derivado de este cambio en su modelo de actuación en salud mental, se ha evidenciado en los buenos resultados y en la gran acogida por parte de los usuarios de estos servicios. No obstante, el gobierno británico y las asociaciones profesionales implicadas en esta importante reforma, han invertido considerables esfuerzos en asegurarse este éxito mediante la incorporación de profesionales cualificados (psicólogos) y debidamente entrenados en la aplicación de tratamientos psicológicos basados en la evidencia científica. Tal y como aparece recogido en un informe publicado por el Departamento de Salud de este país: "los psicólogos juegan un papel fundamental en la implementación de este programa y son esenciales para su éxito" .
 Para facilitar este cambio en nuestro país, la OCU aconseja a los ciudadanos a que presionen para recibir el mejor tratamiento posible"Si sufre ansiedad o depresión en grado leve, no deposite sus esperanzas en los fármacos", concluye el informe.
 La OCU entiende que el coste de la generalización de los tratamientos psicológicos se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.
 El estudio completo de la OCU está disponible en el número 100 de la revista OCU-Salud.

La tendencia a recetar fármacos para los problemas de ansiedad y depresión cuestiona gravemente la calidad asistencial que se presta en nuestro sistema sanitario.


Recientemente, en el marco de un congreso nacional sobre ansiedad y trastornos comórbidos, profesionales de la medicina han reconocido que los tratamientos farmacológicos actuales (ansiolíticos y antidepresivos) resultan insatisfactorios, ya que sólo son efectivos en la mitad de los pacientes y su administración no elimina cierta patología residual que se mantiene en el tiempo.
No obstante, a pesar de reconocer esto, y de que numerosos estudios han cuestionado seriamente el uso de los psicofármacos, se sigue ponderando injustificadamente la utilización de terapias farmacológicas mediante el recurso a fármacos de reciente aparición (denominados "duales"), nuevos antidepresivos e, incluso, anticonvulsivos. Esta opinión favorable a los fármacos se apoya fundamentalmente en que la terapia psicológica es un "artículo de lujo" (sic) en el Sistema Nacional de Salud y que no parece que nuestro modelo sanitario vaya a seguir el camino de incorporar, tal y como recomiendan los organismos internacionales competentes en salud, más psicólogos en todos los niveles del sistema sanitario.

 Esta aparente contradicción de defender terapias ineficaces o, incluso perjudiciales (p.ej.: por cronificantes), por ser "más baratas" o más accesibles para los que las emplean, hace que sea necesario recordar que no hay nada más caro que lo que es inútil. Como todo el mundo sabe, generalmente lo barato termina resultando caro.
 A la luz de estas declaraciones, es necesario recordar, una vez más, que:
 1. El tratamiento farmacológico no es el mejor tratamiento disponible. La terapia psicológica ha demostrado ser una alternativa más eficaz y económica que los fármacos para el tratamiento de la ansiedad y de la depresión y, a diferencia del tratamiento farmacológico, no supone ningún riesgo para la salud y no presenta ningún efecto secundario adverso. Entre las ventajas que conlleva la terapia psicológica frente al tratamiento farmacológico se incluyen: el mantenimiento de los cambios terapéuticos a largo plazo, una mayor adherencia al tratamiento, una disminución significativa del riesgo de recaídas, una elevada tasa de recuperación (es decir, a diferencia de los fármacos, no deja ninguna "patología residual"), la prevención de la cronificación de la patología del paciente y la disminución del número de visitas al médico y de los días de hospitalización (con la consecuente disminución de la carga económica para los sistemas sanitarios).
 2. Los organismos competentes en materia de salud -como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), la Federación Mundial de la Salud Mental (WFMH) o la Asociación Americana de Psicología (APA)-, y las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica (tanto nacionales como internacionales), recomiendan la terapia cognitivo-conductual como el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias específicas. El tratamiento farmacológico, principalmente basado en antidepresivos o ansiolíticos, está contraindicado para mujeres embarazadas, niños y adolescentes o personas que presenten problemas crónicos de salud física, debido a los riesgos que conlleva para su salud, su posible riesgo de adicción o síndrome de abstinencia tras su interrupción brusca. Sólo en los casos más graves se recomienda el uso de medicación, y siempre en combinación con tratamiento psicológico, e informando al paciente sobre los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento farmacológico, los posibles efectos secundarios y los riesgos que supone.
 3. La tendencia a recetar fármacos de manera abusiva (a pesar de sus efectos secundarios, de su dudosa eficacia para el tratamiento de algunas dolencias y del elevado coste económico que suponen), tiene serias repercusiones que trascienden al ámbito personal o social. Esta insistencia en anclarse en un modelo de intervención -el farmacológico- que ha demostrado no ser el mejor tratamiento disponible, cuestiona gravemente la calidad asistencial que se ofrece a los ciudadanos y pone en evidencia los intereses de la industria farmacéutica (y de determinados colectivos de la psiquiatría) en perpetuar estos modelos de actuación en salud mental.
 4. Diferentes informes, como el informe elaborado por el Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, advierten de la necesidad de intervenir de la manera más eficaz, eficiente y efectiva sobre la elevada incidencia de trastornos mentales comunes, recomendando la intervención psicológica (por su mejor relación coste/beneficio) frente a la prescripción de fármacos. Este modelo de actuación se ha puesto en práctica con éxito en el Reino Unido, donde se han incorporado un buen número de psicólogos en los servicios de Atención Primaria para ofrecer tratamiento psicológico basado en la evidencia y cubrir la demanda asistencial que requieren los problemas de ansiedad y depresión. Los informes y estudios publicados muestran el éxito de esta estrategia de actuación frente al abordaje farmacológico tradicional, así como la gran satisfacción manifestada por parte de los usuarios de los servicios de salud de ese país.
 5. En España, la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) ha publicado un informe en el que solicita un mayor acceso al tratamiento psicológico y más especialistas de salud mental en los centros de Atención Primaria de nuestro país, ya que "los antidepresivos y tranquilizantes se prescriben en demasiados ocasiones, a pesar de que el tratamiento de elección para la ansiedad y la depresión debe ser la psicoterapia". La OCU entiende que el coste de la generalización del tratamiento psicológico se vería ampliamente compensado con la reducción de las bajas laborales por ansiedad y depresión.
 Por todo esto, podría ser útil que nuestras autoridades reflexionaran acerca de qué intereses están condicionando que no se provea a la población con los mejores tratamientos posibles, según demuestra la evidencia científica, siendo que, además, resultan ser los más económicos y los que más propician la reducción del gasto sanitario y social (incapacidad laboral) a medio y largo plazo. ¿Tiene sentido que sigamos apostando por terapias menos eficientes en un sistema público que requiere cada vez más del uso de la mayor racionalidad económica para garantizar su sostenibilidad?

La caída del mito de los antidepresivos


Irving Kirsch y su equipo de investigación, al que Infocop tuvo la ocasión de entrevistar hace un par de años, han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para este tipo de pacientes.
Irving Kirsch en su libro; The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (Los fármacos nuevos del emperador: destruyendo del mito de los antidepresivos), describe sus quince años de investigación a través de los que ha tratado de responder a una cuestión fundamental: si los antidepresivos realmente funcionan.




Su línea de investigación se centró inicialmente en el análisis del efecto de los placebos. Tras revisar, en 1995, 38 ensayos clínicos publicados en revistas científicas, donde se comparaba el efecto de los antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento en la depresión, sus resultados mostraron una mejoría de todos los pacientes, incluso en aquellos casos en los que no habían recibido ningún tipo de intervención. No obstante, encontró que los placebos resultaron ser tres veces más eficaces que la ausencia de tratamiento, cuestión que no le sorprendió especialmente. Lo que sí captó su interés fue el hecho de que los antidepresivos "sólo eran un poco mejores" que los placebos, que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partir de ahí, Kirsch comenzó su línea de investigación, para hacerla más robusta, completa y estandarizada, incluyendo los ensayos controlados que las compañías farmacéuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios sobre eficacia de los psicofármacos) no llegaban a publicar, a los que accedió gracias a la Ley de Libertad de Información que impera en el Reino Unido. De esta manera, consiguió acceder a los datos de un total de 46 estudios controlados, lo que demostró que el nivel de eficacia de los placebos era todavía superior con relación al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82% respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresión, diferencia que no era clínicamente significativa.
A partir de aquí Kirsch intentó buscar una explicación a estos sorprendentes resultados, con el objetivo de investigar si esta pequeña diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al placebo era atribuíble a un efecto real del fármaco o a la presencia de otro tipo de factores que estuvieran sesgando los resultados.
Por este motivo, Kirsch se preguntó si la metodología de doble-ciego, utilizada habitualmente en los ensayos clínicos controlados donde se evalúa la eficacia de los fármacos, estaba sujeta a algún tipo de error. A este respecto, y como inciso, conviene explicar que según el método de "doble-ciego" ni los participantes ni los investigadores o médicos que están administrando el tratamiento, saben quién está recibiendo el psicofármaco (grupo experimental) y quién el placebo (grupo control). Solamente después de haberse registrado (y en algunos casos, analizado) todos los datos, los investigadores conocen qué individuos pertenecen a cada grupo.
Su equipo de investigación descubrió además otro llamativo resultado: todos los fármacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya acción radica en aumentar el nivel de serotonina), como aquellos fármacos que producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de serotonina) o los que no tienen ningún efecto sobre este neurotransmisor cerebral producían mejoras en la depresión, es decir, tanto los antidepresivos como la hormona tiroidea sintética, los opiáceos, los sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el tratamiento de la depresión.
La explicación de estos resultados no podía ser atribuíble a un efecto diferencial de la acción de los antidepresivos, sino a alguna otra caracterísca compartida por todas estas sustancias. Tal y como señala Kirsch, esa característica común es que todos estos agentes producen efectos secundarios (boca seca, taquicardias, etc.), lo que sirve de confirmación al paciente de que está recibiendo el "verdadero tratamiento" y no un placebo y, por lo tanto, le hace más propenso a informar de mejorías en sus síntomas de depresión. En otras palabras, el descenso en los niveles de depresión no se puede atribuir tanto al componente químico del fármaco, como al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
Bajo esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los antidepresivos parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresión severa: en estos casos, al requerirse una mayor dosis de fármaco, los efectos secundarios también son más notables y, por tanto, hacen creer al participante con más seguridad que pertenece al grupo experimental y no al placebo.
Para poner a prueba su hipótesis de que los efectos secundarios estaban sesgando las respuestas de los participantes, Kirsch emprendió una investigación novedosa empleando, en vez de los habituales placebos, lo que se denominan placebos "activos" (es decir, placebos que producen efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca seca. En los ensayos con atropina como placebo realizados por Kirsch, no se observaron diferencias significativas entre los antidepresivos y el placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algún efecto secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel de mejoría. Tampoco se observó una curva dosis-respuesta, es decir, que las dosis más altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que pone de manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos estén "funcionando" y sean realmente eficaces. Según Kirsch: "Esto lleva a la conclusión de que la diferencia, relativamente pequeña, observada entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del fármaco real. Por el contrario, podría ser un efecto producido por el hecho de que algunos pacientes han llegado a darse cuenta de que se les administró el "verdadero" tratamiento. Si es así, no hay ningún efecto real atribuible a ninguno de los fármacos antidepresivos. En lugar de comparar placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando en esos estudios doble-ciego han sido placebos normales con placebos extra-fuertes". Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son más que otro tipo de placebos, con efectos secundarios más notables.
Su revolucionaria conclusión, en contra de la opinión médica extendida, pone en entredicho la práctica habitual de la psiquiatría. Los psiquiatras que basan su actuación en la administración de fármacos –que son la mayoría- y los pacientes que los consumen, podrían asegurar que saben por su propia experiencia que los antidepresivos funcionan. Sin embargo, tal y como señala Marcia Angell1, en el artículo de revisión de la obra de este investigador: "las anécdotas personales son formas traicioneras de evaluar los tratamientos médicos, ya que están sujetas al sesgo: pueden proporcionar hipótesis a analizar, pero no pueden demostrarlas. Por ello, en la mitad del siglo pasado, se desarrollaron los ensayos clínicos controlados aleatorizados de doble-ciego, que han constituído un importante avance para la ciencia médicaAnécdotas sobre los beneficios de las sanguijuelas o de la sobredosis de vitamina C, o cualquier otro remedio popular, no hubieran podido superar la prueba de un ensayo clínico bien controlado. Kirsch es un defensor fiel del método científico y su voz, por tanto, aporta una objetividad bienvenida a un tema tan a menudo influido por las anécdotas, las emociones o el propio interés".
La robusta línea de investigación de Irving Kirsch pone de manifiesto que, en comparación con el placebo, la eficacia de los fármacos antidepresivos es prácticamente inexistente en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave – evidencia que ha sido avalada también por otros equipos de investigación, como el de Khan (2002) o el de Fournier (2010)-. Es más, tal y como demuestra el trabajo de Irving Kirsch, la eficacia de los antidepresivos (o de los placebos) no se debe a un efecto de su mecanismo de acción sobre el nivel de serotonina, sino al efecto que causa la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
A pesar de esta revolucionaria y esclarecedora conclusión, seguimos inmersos en un modelo de atención en salud mental excesivamente medicalizado. Esta visión biologicista y simplista de la enfermedad mental, que la investigación de Irving Kirsch pone en entredicho (al menos en lo que respecta a la depresión), impide que se tengan en cuenta otros tratamientos alternativos, que sí han demostrado su eficacia (a corto y a largo plazo) y que ponen el acento, no en un supuesto desequilibrio neuroquímico, sino en los aspectos psicológicos y ambientales asociados al trastorno mental. Tal es el caso de la intervención psicológica cognitivo-conductual para la depresión, que ha demostrado ser eficaz para la reducción de la sintomatología depresiva, pero que también presenta otras indudables ventajas frente al tratamiento farmacológico, como son el mantenimiento en el tiempo de los cambios terapéuticos, la disminución de la probabilidad de recaídas futuras y la ausencia de efectos secundarios (DeRubeis et al., 2005, Hollon et al., 2005). La implementación de tratamientos psicológicos para los pacientes con depresión supone, además, un importante ahorro económico respecto al gasto farmacéutico que genera el uso de antidepresivos, tal y como demostró el informe elaborado por Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), titulado The Depression Report, y gracias al cual el gobierno del Reino Unido inició un cambio pionero en la atención de las personas con problemas de ansiedad y depresión, incorporando tratamientos psicológicos basados en la evidencia en los servicios de Atención Primaria.
Por su parte, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), que marca las directrices para las políticas de salud del Reino Unido basando sus recomendaciones en el análisis de la evidencia científica, indica que la intervención psicológica fundamentada en técnicas cognitivo-conductuales ha de ser el tratamiento de primera elección para el trastorno depresivo leve y moderado, y sólo en los casos más severos, se recomienda el uso de fármacos antidepresivos, pero siempre en combinación con tratamiento cognitivo-conductual. Según el NICE, el tratamiento psicológico es aconsejable por encima del farmacológico cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está complicado por otras condiciones médicas, como abuso de alcohol o drogas, o problemas crónicos de salud física, así como en el caso de niños, adolescentes y mujeres embarazadas, debido al riesgo elevado para la salud que supone el consumo de psicofármacos en estos grupos de pacientes.
Nota al pie:
Fuente:
Referencias:
DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., Young, P.R., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett, M.L., Gladis, M.M., Brown, L.L. y Gallop, R. (2005). Cognitive therapy vs. medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.
Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D., Shetlton, R.C. y Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity. A patient-level meta-analysis. Journal of the American Medical Association303, 1, 47-53.
Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Shelton,R.C., Amsterdam, J.D., Salomon, R.M., O’Reardon, J.P., Lovett,M.L., Young, P.R., Haman, K.L., Freeman, B.B. y Robert Gallop, G.(2005). Prevention of relapse following cognitive therapy vs. medications in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 417-422.
Irving Kirsch (2010). The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Basic Books.
Khan, A., Leventhal, R.M., Khan, S.R., Brown, W.A. (2002). Severity of depression and response to antidepressants and placebo: an analysis of the Food and Drug Administration database. Journal of Clinical Psychopharmacology, 22, 1, 40-45.
Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., Scoboria, A., Moore, T.J., Johnson, B.T. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5, 2, e45.